镇江市职工基本医疗保险2023年政策调整相关问答(一)

镇江市职工基本医疗保险2023年政策调整相关问答(一)

一、我是镇江职工医保参保人，现在门诊共济政策实施后，对我们有哪些影响？

职工医保门诊共济改革实施后，门诊（住院）报销模式由原先的“三段式”改为“两段式”参保人实际费用负担大大降低；普通门诊待遇有所提高（统筹起付标准降低、统筹支付比例提高）；建立了全省统一的门诊特殊病保障制度（扩大病种保障范围）；降低了住院统筹起付标准；实现了家庭成员间的账户共济。

二、门诊统筹起付标准与2022年相比如何？

本次政策调整后，门诊统筹起付标准与2022年相比大幅降低：

在职人员门诊统筹起付标准由2022年的2000元，降低到今年的800元；

退休人员门诊统筹起付标准由2022年的1200元，降低到今年的500元。

在职人员和退休人员门诊统筹起付标准分别下降1200元和700元。

三、门诊统筹支付比例与2022年相比如何？

本次政策调整后，我市门诊统筹支付比例除本人定点的基层医疗机构仍维持全省最高的90%不变外，其他各等级医疗机构统筹支付比例均有所上升，且待遇向退休人员倾斜。

在三级医疗机构，本市为镇江市第一人民医院和江苏大学附属医院，门诊统筹支付比例由原先的50%，提高到在职人员60%、退休人员65%；分别提高了10个百分点和15个百分点。

在二级及其他三级医疗机构，门诊统筹支付比例由原先的70%，提高到在职人员75%、退休人员80%；分别提高了5个百分点和10个百分点。

在其他一级医疗机构，门诊统筹支付比例由原先的75%，提高到在职退休均为80%，提高了5个百分点。

四、门诊（住院）支付顺序与2022年相比有何不同？

2023年起我市门诊（住院）均采取“两段式”保障模式，即起付段、共付段：参保人就医产生的基本医疗费用进入个人起付段累计，统筹起付标准以下的部分（即起付段）由个人自付；基本医疗费用超过统筹起付标准的部分，由医保统筹基金根据医院等级不同按比例支付，剩余部分由个人自付；个人当年账户与个人往年账户合并为个人账户，个人账户有结余的可由个人账户资金抵扣个人自付部分。

五、我市住院待遇和2022年之前的住院待遇相比如何？

本次政策调整后，我市住院待遇和之前的住院待遇相比，参保人员个人负担大幅降低，主要体现为起付标准的降低：

在职人员首次住院统筹起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别为1200元、800元及400元。年度内第二次住院的，统筹起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%；第三次住院起，免除统筹起付标准。退休人员的住院统筹起付标准为在职人员标准的50%。

各级别医疗机构首次住院统筹起付标准较2022年度相比均下降400元。

住院统筹报销比例仍保持在职85%，退休90%不变。

六、退休人员门诊统筹起付标准为500元，是每个月都要超过500元以上才可以报销么？

不是的，只要职工医保退休人员年度内在普通门诊发生的基本医疗费用累计超过500元（2022年为1200元），后续在普通门诊发生的基本医疗费用就可由统筹基金按比例报销。

七、什么是个人账户家庭共济使用？

个人账户家庭共济使用，是指职工医保的个人账户资金，从仅限职工本人使用，拓展到可以给家庭成员使用，家庭成员包括配偶、父母、子女。

八、家庭共济后是不是指个人的医保卡可以直接给家里人用？

不是的，在进行个人账户家庭共济绑定后，参保人仍需使用本人医保卡在定点医药机构进行结算。在本人基本医疗保险待遇享受结束后，个人负担的部分按规定直接在主账户人账户余额中扣除。

九、如何办理共济账户绑定？需要符合什么条件？

主账户人根据家庭成员的医疗需求，按照自愿原则，通过江苏医保云、统筹地区的医疗保障经办机构服务窗口等渠道，申请设立家庭共济关系。

个人账户家庭共济的适用对象范围为本市职工医保参保人员(以下简称主账户人)的配偶、父母、子女(以下简称家庭成员)，家庭成员应为本省基本医疗保险(包括职工医保和城乡居民医保)的参保人员。

赢咖6注册（镇江市第五人民医院）

2023年3月14日